205 route des Trois Lucs à la Valentine – 13011 Marseille
Téléphone : 04 91 306 306

FICHE DE LIAISON
DE RÉFÉRÉ

Cas référés

VÉTÉRINAIRE RÉFÉRENT

(Contact hors horaire d'ouverture clinique)

INFORMATIONS SUR LE PROPRIÉTAIRE

(Facultatif)
(Facultatif)
(Facultatif)
(Facultatif)

INFORMATIONS SUR LE PATIENT

Espèce *
Sexe *
Stérilisé(e) *
Assuré *

DÉTAIL DU RÉFÉRÉ

(Animal à jeun dans tous les cas)
MÉDECINE INTERNE
CARDIOLOGIE
VIDÉO-ENDOSCOPIE
IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
(Ponction articulaire)
(Chirurgie)

Veuillez indiquer l’historique récent et la durée d’apparition des symptômes
Veuillez indiquer les examens effectués précédemment
Veuillez indiquer les traitements déjà instaurés
Indiquez : Risque anesthésique / Allergie connue / Commentaires